Dopuszczalność udzielenia świadczeń zdrowotnych bez zgody pacjenta

Zasadą jest, że przed przeprowadzeniem badania lub udzieleniem innych świadczeń zdrowotnych, lekarz (podmiot leczniczy) pozyskuje zgodę pacjenta, przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pacjenta. Wyjątkowo, gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe, zgodę zastępuje zezwolenie sądu opiekuńczego.

Udzielenie zgody na zabieg operacyjny, czy diagnostyczny stanowi zezwolenie na naruszenie integralności cielesnej pacjenta w ściśle określonym zakresie, uchyla bezprawność działania i stanowi wyraz akceptacji ryzyka z jakim wiąże się dany
zabieg. [1]

O skuteczności złożonego oświadczenia można mówić w sytuacji, gdy spełnione zostaną wszystkie niezbędne przesłanki obejmujące: zdolność prawną do wyrażenia zgody, dobrowolność, świadomość oraz odpowiednia forma zgody. W razie niespełnienia warunków wskazanych powyżej, zgoda może zostać uznana za nieskutecznie wyrażoną. Powszechnie przyjmuje się, że nie można uznać za skuteczną tak zwanej zgody blankietowej, upoważniającej do leczenia lub do wykonania wszystkich zabiegów diagnostycznoterapeutycznych. [2] Istotnym jest także moment złożenia przez pacjenta oświadczenia, ponieważ zgoda zawsze powinna poprzedzać udzielenie świadczenia zdrowotnego.

Prawo dopuszcza udzielanie świadczeń medycznych pomimo braku zgody pacjenta w sytuacjach określanych jako stany medycznej konieczności. Jeżeli pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej, obejmującej badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym, to wówczas wyłączona zostaje konieczność pozyskania zgody. W razie zaistnienia opisanych powyżej okoliczności, lekarz powinien w miarę możliwości skonsultować swoją decyzję o podjęciu czynności medycznych z innym lekarzem, a następnie odnotować sytuację w dokumentacji medycznej pacjenta. [3]

Natomiast w przypadku konieczności wykonania zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta, gdy pacjent jest niezdolny do wyrażenia zgody na interwencję medyczną, a jednocześnie wymaga interwencji medycznej niezbędnej dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała, bądź ciężkiego rozstroju zdrowia, wówczas lekarz winien zwrócić się do sądu opiekuńczego w celu uzyskania zgody. W razie gdyby zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody mogła spowodować nieodwracalne skutki takie jak utrata życia, ciężkie uszkodzenie ciała lub ciężki rozstrój zdrowia, to wówczas zabieg można wykonać bez zgody pacjenta, przedstawiciela ustawowego, czy sądu. Wystarczające jest zasięgnięcie opinii drugiego lekarza (o ile w danej sytuacji jest to możliwe), dokonanie odpowiedniej adnotacji w dokumentacji medycznej oraz niezwłoczne zawiadomienie o wykonanych czynnościach przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy. [4]

W trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej mogą wystąpić nagłe, nieprzewidziane okoliczności, które powodują konieczność zmiany zakresu zabiegu, metody leczenia lub diagnostyki. Jeżeli zachodzi sytuacja, że ich nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego to wówczas lekarz ma prawo, bez uzyskania zgody zmienić zakres, czy metodę. Jeżeli w danych warunkach jest to możliwe, to lekarz ma obowiązek zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. Konieczne jest także dokonanie stosownej adnotacji w dokumentacji medycznej oraz poinformowanie pacjenta, przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo sądu opiekuńczego o zaistniałej sytuacji. [5]

Jeżeli zachodzi przypadek, że pacjent znajduje się w takim stanie, który nie wymaga niezwłocznej interwencji, to znaczy wtedy, gdy ewentualna zwłoka nie spowoduje utrudnienia w postawieniu rozpoznania, nie wpłynie na czas trwania terapii, ani nie uniemożliwi skutecznego leczenia w przyszłości, to wówczas rekomendowanym sposobem działania jest oczekiwanie na odzyskanie zdolności do wyrażenia zgody przez pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego, względnie na zgodę sądu.

W doktrynie wątpliwości budzi kwestia tego, czy dopuszczalne jest udzielanie świadczeń medycznych w sytuacji, gdy pacjent wcześniej sygnalizuje (np. w oświadczeniu sporządzonym na wypadek utraty przytomności lub ustnie podczas wcześniejszych etapów leczenia), iż nie zgadza się na wykonanie zabiegów ratujących życie, czy też na wykonanie tylko niektórych zabiegów (np. transfuzji krwi). [6] Wymaga w tym miejscu zaznaczenia, że ustawodawca polski nie uregulował kwestii skuteczności oświadczeń pro futuro (inaczej testamentów życia), co powoduje, iż nie można jednoznacznie stwierdzić, czy tego typu oświadczenie jest dla lekarza wiążące, czy też nie. Orzecznictwo wypracowało w prawdzie stanowisko, zgodnie, z którym „Oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć, jest dla lekarza – jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny i jednoznaczny – wiążące”, jednakże wspomniane orzeczenie zapadło na kanwie szczególnego stanu faktycznego, w którym przy pacjentce znaleziono oświadczenie, w którym wyraziła sprzeciw na transfuzję krwi z przyczyn religijnych. [7] Co za tym idzie – wyrażonej w nim tezie nie można przyznać waloru uniwersalności.

Zważywszy na liczne spory odnośnie skuteczności sprzeciwów, co do podejmowania względem pacjenta określonego rodzaju leczenia, wydaje się, że każdy przypadek należy rozpatrywać indywidualnie, uwzględniając przy tym wszelkie okoliczności w jakich złożono oświadczenie, a następnie wyważyć, czy w danej sytuacji bardziej zasadnym jest przyznanie prymatu autonomii woli pacjenta, czy też raczej obowiązkowi ratowania życia, który spoczywa na każdym lekarzu. Nadto należy stwierdzić, że kwestia dopuszczalności składania oświadczeń pro futuro niewątpliwie winna zostać uregulowana analogicznie do występującego w prawie polskim sprzeciwu co do pobrania komórek, tkanek i narządów w celu ich transplantacji, czyli tzw. przeszczepu ex mortuo, czy też na wzór hiszpańskich instrucciones previas (testamentos vitales). [8]

[1] M. Nestorowicz, Prawo medyczne. Komentarze i glosy do orzeczeń sądowych, Warszawa 2022, s. 210-212.

[2] D. Karkowska, B. Kmieciak [w:] E. Bielak-Jomaa, G. Błażewicz, R. Bryzek, B. Chmielowiec, M. Ćwikiel, P. Grzesiewski, A. Nowak, D. Karkowska, B. Kmieciak, Prawa pacjenta i Rzecznik Praw Pacjenta. Komentarz, Warszawa 2021, art. 16.

[3] Art. 33 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty
(t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1516 z późn. zm.).

[4] Art. 34 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty
(t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1516 z późn. zm.).

[5] Art. 35 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty
(t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1516 z późn. zm.).

[6] M. Malczewska [w:] Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz, wyd. III, red. E. Zielińska, Warszawa 2022, art. 33.

[7] Postanowienie SN z 27.10.2005 r., III CK 155/05, OSNC 2006, nr 7-8, poz. 137.

[8] K. Duszyńska, Zarys instytucji oświadczeń pro futuro w prawie polskim i instytucji instrucciones previas w prawie hiszpańskim, PS 2014, nr 11-12, s. 164-178.